Vaccinationen inträffade den 20 januari och efter några turer beslutade hemvårdsnämnden att myndighetschefen Gabriela Arvidsson skulle få i uppdrag att utreda vad som hänt och om de boende på äldreboendet påverkats av det inträffade. Utredningen är nu avslutad och resultatet kommer att presenteras för de ansvariga politikerna i nästa vecka.
Läs mer: Äldrevårdens chefer fick vaccin före personalen
Läs även: Därför ändrade sig politikerna om att utreda vaccinationen
Gabriela Arvidsson är kollega till de elva vaccinerade, men betonar att hon och hennes arbetsgrupp verkligen gått till botten med det inträffade.
– Jag tycker det är relevant att ifrågasätta om vi kan göra en objektiv utredning, men det ingår i mitt och min enhets arbete att uppmärksamma och utreda fel och brister i verksamheten, både enligt Lex Maria och Lex Sara, säger hon.
Inte försökt tillskansa sig vaccin
Utredningens slutsatser bygger på skriftliga redogörelser från alla som var inblandade i händelsen – läkaren och sjuksköterskan från Region Halland, tre kommunala sjuksköterskor, enhetschefen på äldreboendet och de elva som lät sig vaccineras.
– Det finns en samstämmighet i berättelserna, bland annat att förvaltningschefen frågade om det inte fanns andra som kunde få vaccinet. Det visar att man inte haft för avsikt att tillskansa sig vaccinet, menar Gabriela Arvidsson.
En fråga hon däremot inte lyckats få svar på är vem som fattade beslutet att kontakta hemvårdsförvaltningens ledning och därmed avvika från prioriteringsordningen och rutinerna för hantering av överblivna vaccindoser.
– Där får jag olika svar och kan inte spekulera i vad som hände. Jag kan bara gå på fakta. Men alla vittnar om att det var väldigt stressigt och tidspressat. De som vaccinerades sprang över utan att ens ta på sig ytterkläderna. Man hade bilden av att det var bråttom och att vaccinet annars skulle behöva kastas.
Begåtts en rad misstag
I utredningen konstateras att det begåtts en rad misstag och att både kommunen och Region Halland har lärdomar att dra av det inträffade. Gabriela Arvidsson nämner bland annat det olämpliga i att elva personer kom in på äldreboendet, som normalt omgärdas av strikta restriktioner för utomstående besökare.
Att ingen av de som höll i vaccinationen påtalade att doserna kunde hålla sig i flera timmar till innan de behövde kasseras, ses som en annan miss. Det konstateras även att både kommunen och regionen skulle behövt ha en reservplan för hur man gör när det uppstår ett stort antal överblivna doser.
Att det överhuvud taget kunde bli så många doser över ska enligt utredningen ha berott på ett missförstånd.
– Enligt rutinen ska kommunen skicka ett meddelande till Region Halland om hur många som ska vaccineras och där angavs 52. Det togs som en beställning av regionen, medan äldreboendet trodde att antalet doser skulle stämmas av på plats innan de blandades. Vid det här tillfället var det flera boende som var sjuka och inte aktuella för vaccination. Att det kan uppstå ett sådant missförstånd är ett systemfel, säger Gabriela Arvidsson.
Det enda konstaterade fallet
Utredningen beskriver det inträffade som ”det enda konstaterade fallet där rutinerna inte fungerat”.
Hur vet du det? Har även användningen av övriga överblivna doser utretts?
– Min utredning är begränsad till vad som hände på Slottsparkens äldreboende, men jag har ställt frågan till kommunens vaccinationssamordnare och fått svaret att man aldrig haft så många överblivna doser tidigare på äldreboenden. Jag skriver ändå ”det enda konstaterade fallet”. Skulle det finnas fler så hoppas jag innerligt att det skrivs avvikelser, så att även de utreds, säger Gabriela Arvidsson.
Läs även: Personal på äldreboendet blev utan vaccin när cheferna fick
Läs mer: Ingen vill ta ansvar för chefernas vaccination
Läs även: Covidsjuk sjuksköterska rasar över chefernas vaccination
Fakta: Detta har hänt
Onsdagen den 20 januari fick boende på Slottsparkens äldreboende sin andra dos covidvaccin. Vaccinationen sköttes av sjuksköterskor och en läkare från Region Halland.
När vaccinationen avslutats fanns det tolv färdigblandade doser över. Enligt den rutin som Region Halland och kommunerna tagit fram ska överblivna doser inte kasseras, utan ges till personer i samma prioritetsgrupp, eller högre. Upptinade och färdigblandade doser håller i cirka sex timmar.
Eftersom vaccinationen mot covid-19 då befanns sig i den första fasen innebar det att vaccin kunde erbjudas boende på äldreboenden, personer med hemtjänst eller hemsjukvård eller patientnära personal inom äldreomsorgen.
Vaccinationen på Slottsparkens äldreboende slutade med att elva av de tolv överblivna doserna gavs till chefer och administrativ personal på hemvårdsförvaltningen, som har sitt kontor på andra sidan gatan.
Händelsen har tidigare förklarats med att det handlade om minuter innan doserna behövde kasseras och att det inte gått att få tag på någon i rätt prioritetsgrupp. Ett vårdbiträde på äldreboendet har dock vittnat om att doserna var slut när hon kom för att få sin spruta och att cheferna då redan vaccinerats. Det har också framkommit att det återstod nästan fyra timmar innan vaccinet behövde kasseras.
