Anmälan av händelsen gjordes i juni till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
En busschaufför ska ha upptäckt en av LSS-boendets brukare liggandes på marken i närheten av en busshållplats. Hen ska ha haft skador i ansiktet och chauffören tillkallade ambulans.
Inför sjukhusbesöket behövde ambulanspersonalen brukarens medicinlista och åkte därför först till boendet. Men personalen som arbetade hade inte uppmärksammat att brukaren försvunnit från boendet.
Senare på natten får brukaren komma hem efter att hens skador bedömts som ytliga och inte krävde sjukhusvård.
Händelsen anmäldes till Ivo tre månader efter att den inträffat.
Christel Lood är avdelningschef för vuxenavdelningen på Socialförvaltningen och uppger att de tar avvikelserna på stort allvar.
– Vi ser det som en möjlighet att utveckla de delar där Ivo har haft synpunkter.
I anmälan skriver man bland annat att en analys och bedömning gjorts med hjälp av ett multiprofessionellt team bestående av enhetschef, personal samt sjuksköterska.
– Vi har ett pågående uppdrag att se över de enheter som har ett högre antal platser, så att vi kan tillförsäkra goda levnadsvillkor. Det är hela tiden en balans för att kunna bedriva god omsorg samtidigt som man har en stor efterfrågan.
På boendet i fråga har begränsningsåtgärder införts där brukarens altandörr och boendets ytterdörr låses varje natt, mellan specifika tider.
På natten ska brukaren tittas till vid fyra tillfällen av både morgon, dag- och nattpersonal för att kontrollera att hen är hemma. Även ett rörelselarm har installerats så att nattpersonalen ska uppmärksammas på om brukaren försöker gå ut.
– Det är en pågående utveckling, framför allt med att öka personalens kompetens. Bland annat efterfrågades en specifik utbildning som nu har genomförts. Med de här åtgärderna så känner vi att vi ligger rätt till, säger Christel Lood.
En uppföljning av åtgärderna ska ske varannan månad.
LÄS MER:Kvinna föll nedför trappa – dog av skadorna
