Dement kvinna låg på golvet i tre timmar

En kvinna på Attendos äldreboende ramlade ur sängen och blev liggande i över tre timmar innan hon fick hjälp. Händelsen berodde troligtvis på att boendet tillfälligt hade minskat på nattpersonalen.

ANNONS
|

– Orsaken till händelsen berodde enligt min bedömning både på att nattpersonalen endast var tre personer och att man var ensam på tio patienter mellan klockan 7 och 8. Det gjorde att patenten inte upptäcktes tidigare, säger Eva-Karin Stenberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, på hemvårdsförvaltningen.

Hon har anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, eftersom den kunde medföra en allvarlig vårdskada.

En morgon i november hittas den kvinnliga patienten liggande på golvet vid sin säng inne på det privata äldreboendet Attendo Nissastrand. Hon har rejäla tryck på vänster axel och vänster sida av ansiktet, flera blåmärken och ett svullet knä. Hon undersöks av läkare och skickas till röntgen.

ANNONS

Det visar sig att kvinnan i värsta fall har legat på golvet i tre och en halv timme, vilket förklarar tryckskadorna på kroppen. De utvecklas dock inte till trycksår.

– Hon fick inga men vad jag vet, säger Eva-Karin Stenberg.

I sin lex Maria-anmälan uppger hon flera orsaker till händelsen. I höstas, sex dagar före incidenten, drog Attendo ned bemanningen på natten från fyra till tre personer.

Dessa tre anställda hade ansvar för totalt 72 patienter. Kvinnan bor på en avdelning som får tre tillsyner per natt medan boende på den somatiska enheten får två tillsyner per natt.

Attendo har gjort en egen utredning och anmält händelsen enligt lex Sarah.

– Vi har sett över våra rutiner på natten och dagen. Både på natten och på morgonen ska vi ha tätare tillsyner, säger Elahe Poorzaki, verksamhetschef på Attendo Nissabogatan, som även har varit tillfälligt delansvarig för Nissastrands boende.

Efter Attendos nedbemanning på natten i höstas fick kommunen ta emot flera synpunkter från anhöriga. Hemvårdsförvaltningen kallade ansvariga till ett möte och Eva-Karin Stenberg påpekade att det krävs noggranna riskbedömningar innan ett äldreboende kan genomföra en sådan förändring av verksamheten.

Attendo fick även kritik från IVO. Efter detta förstärktes nattbemanningen till fyra personer igen.

ANNONS

– Tre personer var inte rimligt, men det är åtgärdat nu. Boendet har fyra våningsplan och Attendo anser att fyra personer räcker på natten, säger Eva-Karin Stenberg.

Samtidigt ökade företaget sin nattpersonal på Nissabogatans äldreboende, från fyra till sex anställda.

Vid händelsen som den dementa kvinnan råkade ut för bedömdes morgonrutinen inte ha fungerat på boendet. Även detta kopplas till att avdelningen inte var bemannad efter patienternas behov. Som HP har skrivit tidigare har Attendo haft en stor omsättning på personal med minst 19 uppsägningar.

Morgonrutinen har nu förändrats. En undersköterska har inte längre ensamt ansvar för tio patienter.

Den aktuella morgonen fungerade inte kvinnans rörelselarm. Först vid niotiden löste det ut. Det är fortfarande oklart vad det berodde på.

– Det måste ha berott på ett tekniskt fel. Vi har sett över vårt larmsystem så att det inte ska hända igen, säger Elahe Poorzaki.

Förutom demens lider kvinnan av höftartros och bedöms som fallbenägen. Hennes rum har därför utrustats med en låg säng, rörelselarm och en madrass nedanför sängen.

ANNONS