Patienten vårdades för ett halvår sedan på intensivvårdsavdelningen i Varberg för svår sepsis, ett tillstånd som förr kallades för blodförgiftning. En infektion påverkar då hela kroppen och gör att viktiga organ som exempelvis hjärtat, lungorna, hjärnan och njurarna inte fungerar som de ska.
När patienten röntgades visade det sig att en njure antagligen var påverkad. Misstanke fanns om njursten. Beslut fattades om att genomföra en åtgärd för den njuren men det visade sig dagen därpå att åtgärden hade gjorts på fel sida.
– Operationen genomförs via titthål och allt ses spegelvänt. Bara en person ser vad som händer inne i kroppen, säger Helena Gladh, chefläkare Hallands sjukhus.
När misstaget upptäcktes genomfördes behandlingen även på rätt sida men patientens tillstånd försämrades och den avled ett par dagar senare.
– Att en behandling utförs felaktigt kan innebära en risk för allvarlig vårdskada och vi anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger Helena Gladh.
Efter incidenten har det blivit tydligt att det krävs en tydlig åtgärdsplan för att något liknande inte ska inträffa igen. De har därför gjort en checklista där de har lagt till extra moment vid operationer. Innan de påbörjar ingreppet ska de stanna upp och dubbelkontrollera vilken sida som ska opereras.
– Det är jätteviktigt, det får inte bli fel. Nu vill vi att Ivo (Inspektionen för vård och omsorg) tittar på åtgärdsplanen.
