I torsdags gick Region Halland ut och och berättade att 32 nya fall av covid-19 upptäckts i länet på en och samma dag. De smittade fanns i den norra delen - Kungsbacka, Varberg och Falkenberg. Fem av de påstått sjuka bodde på Hjortsbergs äldreboende i Falkenberg. De äldre och deras anhöriga informerades. Antalet fall var överraskande många.
– Vi trodde att vi dels fått ett klusterutbrott i norra Halland, dels att vi fått ett nytt utbrott på äldreboendet och började omedelbart smittspåra, berättar Arne Kötz.
– Nya utbrott är något vi alla är rädda för ska hända när vi kanske börjar slappna av från restriktionerna. 15 var också mer än väntat, men det var ju bara en dag och säger därför inte så mycket.
Redan haft covid-19
När rådata gicks igenom manuellt upptäcktes felet. Bland provsvaren fanns patienter som tidigare haft covid-19. De skulle alltså ha insjuknat på nytt. Det finns inga människor, såvitt känt, som återinsjuknat i covid-19.
I dag vet man att 17 av de 32 patienterna inte har covid. Endast en person på Hjortsberg var drabbad och har nu avlidit av sjukdomen. Se artikeln nedan.
När ett coronatest ska analyseras sker det via ett analysinstrument vars kurvor tolkas av en biomedicinsk analytiker som avgör om provet är positivt eller negativt. I det här fallet skedde det vid laboratoriet på sjukhuset i Halmstad. Resultatet finns i en redigerad, tolkad datorfil som skickas vidare till laboratoriets informationssystem. Därifrån läggs det in i journalsystemet VAS.
Exakt vad gick fel?
– När den redigerade filen skickades från analysinstrumentet till informationssystemet uppstod en fördröjning, säger Arne Kötz. Därför skickades den en gång till. Av misstag sände man då en version som inte var tolkad. Under tiden hade den rätta filen landat där den skulle. När man gick in i systemet igen så låg filen där och allt såg ut bra ut. När man gick ut igen landade den oredigerade filen och lade sig över den första, men det såg man aldrig. Och den oredigerade visar rent tekniskt alltid ett positivt resultat.
Kan det här misstaget ha begåtts tidigare?
– Jag bedömer det som extremt osannolikt. Men vi håller på att undersöka detta och har kollat några veckor tillbaka utan att hitta något. Men vi fortsätter leta. Det rör sig om 2 000 provsvar som analyserats i just det här instrumentet, varav 4-5 procent varit positiva.
Hur ska ni förhindra att det händer igen?
– Nu har vi tagit till akuta åtgärder. Rent tekniskt kanske man kan bygga in en extra säkerhet. Vi kommer att gå till botten med detta och tar det på största allvar.
